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Inscription à la
mission locale

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    1

    Civilité

    2

    Adresse

    3

    Ressources

    4

    Mobilité

    5

    Parcours

    6

    Mission Locale








    Situation administrative :
    Date de validité Autorisation de travail




    Contact :


    Hébergement :

    Problématique logement



    Inscription Sécurité Sociale ?
    N° Sécurité Sociale

    Avez-vous une mutuelle ?
    Si oui

    RSA :
    Si oui

    Etes-vous reconnu(e) travailleur(euse) handicapé(e) ?

    Inscription à Pole emploi ?
    Si oui depuis le :
    N°ID Pole emploi :

    Ressources actuelles :
    Préciser le montant :
    Depuis le :
    Si salaire :
    Précisez :
    heures/mois :
    Poste occupé :
    Nom de l'entreprise :


    Qui vous a orienté(e) vers la Mission Locale ?

    Mobilité :
    Permis de conduire :
    Code obtenu :
    Permis B (voiture) :
    Obtenu le :

    Autre Permis :
    Obtenu le :

    Moyen de locomotion :
    Précisez :

    Jusqu'où acceptez-vous de vous déplacer ?


    Cursus scolaire / Formation

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Expérience Professionnelle (emploi, stage...)
    Période : de
    à
    Poste occupé :
    Nom entreprise / Ville :

    Période : de
    à
    Poste occupé :
    Nom entreprise / Ville :

    Période : de
    à
    Poste occupé :
    Nom entreprise / Ville :


    Connaissances / Loisirs
    Langue 1 :
    Niveau :
    Langue 2 :
    Niveau :

    Informatique :

    Loisirs :
    Sportives :
    Si oui, lesquelles ?

    Artistiques, culturelles ou associatives ? :
    Si oui, lesquelles ?



    Pourquoi vous inscrivez-vous à la Mission Locale ?


    Documents remis à la Mission Locale :






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