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Inscription à la
mission locale

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    1

    Civilité

    2

    Adresse

    3

    Ressources

    4

    Mobilité

    5

    Parcours

    6

    Mission Locale


    Les champs avec une * sont obligatoires.







    Situation administrative :
    Date de validité Autorisation de travail Mention particulière CIR



    Date d'arrivée en France



    Contact :

    Contact représentant légal (-18 ans) :




    Hébergement* :

    Problématique logement*



    Inscription Sécurité Sociale ?*
    N° Sécurité Sociale

    Avez-vous une mutuelle ?*
    Si oui

    RSA* :
    Si oui

    Etes-vous reconnu(e) travailleur(euse) handicapé(e) ?*
    Veuillez choisir une option :
    Date de début :
    Date de fin :


    Inscription à France Travail ?*
    Si oui depuis le :
    N°ID Pole emploi :

    Ressources actuelles :
    Préciser le montant :
    Depuis le :
    Si salaire :
    Précisez :
    heures/mois :
    Poste occupé :
    Nom de l'entreprise :


    Qui vous a orienté(e) vers la Mission Locale ?*

    Mobilité :
    Permis de conduire* :
    Code obtenu :
    Permis B (voiture) :
    Obtenu le :

    Autre Permis :
    Obtenu le :

    Moyen de locomotion* :
    Précisez :

    Jusqu'où acceptez-vous de vous déplacer ?*


    Cursus scolaire / Formation

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Année :
    Classe :
    Etablissement / Ville :
    Diplôme :
    Obtenu :

    Expérience Professionnelle (emploi, stage...)
    Période : de
    à
    Poste occupé :
    Nom entreprise / Ville :

    Période : de
    à
    Poste occupé :
    Nom entreprise / Ville :

    Période : de
    à
    Poste occupé :
    Nom entreprise / Ville :


    Connaissances / Loisirs
    Langue 1 :
    Niveau :
    Langue 2 :
    Niveau :

    Informatique :

    Loisirs :
    Sportives :
    Si oui, lesquelles ?

    Artistiques, culturelles ou associatives ? :
    Si oui, lesquelles ?



    Pourquoi vous inscrivez-vous à la Mission Locale ?


    Documents remis à la Mission Locale : Attention !! Chaque fichier ne doit pas dépasser 4Mo, seuls les formats PDF, TXT, JPG et JPEG sont pris en charge.

    Document d'identité en cours de validité :

    Carte vitale :

    Autorisation parentale (-18 ans) :

    Pièce d'identité du représentant légal :

    Attestation d'hébergement ou domiciliation :

    CV :
    ------------------------
    Je m'engage à respecter les règles de fonctionnement mises à l'affichage dans les locaux
    Fait à*
    Le*


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